Załącznik nr 1

OFERTA NA PEŁNIENIE DYŻURU PRZY TELEFONIE ZAUFANIA
 ORAZ W PUNKCIE KONSULTACYJNYM w 2013r.
 
Imię i nazwisko …………………………………………
Imiona rodziców ………………………………………..
Data i miejsce urodzenia………………………………...
Nr PESEL ……………………………………………….
Nr NIP …………………………………………………..
Adres …………………………………………………….
Nr telefonu ………………………………………………
Nr konta bankowego …………………………………….
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Miasta i Gminy w Pleszewie , zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych / Dz.U. z 1997 r. Nr 133 , poz. 883 /
                                                                                              ……………………….
                                                                                                      Podpis

Pełnienie dyżur przy telefonie zaufania oraz w punkcie konsultacyjnym dla uzależnionych oraz współuzależnionych z terenu Miasta i Gminy Pleszew w 2013 roku:

- za pełnienie jednego dyżuru …………………………brutto.
- wynagrodzenie roczne ……………………………….brutto.

Opis doświadczenia w pracy z osobami uzależnionymi i współuzależnionymi oraz rodzinami dysfunkcyjnymi:

……………………                                                                               ……………………….
Miejscowość, data                                                                                              Podpis
 
Instrukcja wypełnienia oferty:
1.        Oferent wypełnia wiersze wpisując wynagrodzenie brutto za wykonanie zadania oraz opisuje swoje doświadczenie potrzebne do pełnienia dyżurów przy telefonie zaufania oraz w punkcie konsultacyjnym